қысқаша мазмұны
Еуропалық реанимация кеңесі (ERC) және Еуропалық реанимациялық медицина қоғамы (ESICM) 2020 жылғы ЖӨР ғылымы мен емі бойынша халықаралық консенсусқа сәйкес ересектерге арналған реанимациядан кейінгі күтім бойынша осы нұсқаулықтарды әзірлеу үшін бірлесіп жұмыс істеді. Қарастырылатын тақырыптарға жүрек тоқтағаннан кейінгі синдром, жүрек тоқтауының себептерін диагностикалау, оттегі мен желдетуді бақылау, коронарлық инфузия, гемодинамикалық мониторинг және басқару, ұстамаларды бақылау, температураны бақылау, жалпы қарқынды терапияны басқару, болжам, ұзақ мерзімді нәтижелер, оңалту және органдарды донорлыққа беру кіреді.
Кілт сөздер: Жүрек тоқтауы, операциядан кейінгі реанимациялық көмек, болжам, нұсқаулар
Кіріспе және ауқымы
2015 жылы Еуропалық реанимация кеңесі (ERC) және Еуропалық сыни көмек медицинасы қоғамы (ESICM) реанимациядан кейінгі алғашқы бірлескен күтім нұсқауларын әзірлеу үшін бірлесіп жұмыс істеді, олар «Resuscitation and Critical Care Medicine» журналында жарияланды. Бұл реанимациядан кейінгі күтім нұсқаулары 2020 жылы кеңінен жаңартылды және 2015 жылдан бері жарияланған ғылыми зерттеулерді қамтиды. Қарастырылған тақырыптарға жүрек тоқтағаннан кейінгі синдром, оттегі мен желдетуді бақылау, гемодинамикалық нысаналар, коронарлық инфузия, мақсатты температураны басқару, ұстамаларды бақылау, болжам, оңалту және ұзақ мерзімді нәтижелер кіреді (1-сурет).
Негізгі өзгерістердің қысқаша мазмұны
Реанимациядан кейінгі жедел көмек:
• Реанимациядан кейінгі емдеу орнының қай жерде екеніне қарамастан, тұрақты ROSC (өздігінен қан айналымын қалпына келтіру) аяқталғаннан кейін бірден басталады (1-сурет).
• Ауруханадан тыс жүрек тоқтап қалған жағдайда, жүрек тоқтау орталығына баруды қарастырыңыз. Жүрек тоқтауының себебін анықтаңыз.
• Егер миокард ишемиясының клиникалық (мысалы, гемодинамикалық тұрақсыздық) немесе ЭКГ белгілері болса, алдымен коронарлық ангиография жасалады. Егер коронарлық ангиография себепті зақымдануды анықтамаса, КТ энцепографиясы және/немесе өкпенің КТ ангиографиясы жасалады.
• Тыныс алу немесе неврологиялық бұзылуларды ерте анықтау үшін ауруханада жатқанда, коронарлық ангиографияға дейін немесе одан кейін ми мен кеуде қуысының КТ сканерлеуін жүргізуге болады (коронарлық реперфузияны қараңыз).
• Асистолаға дейін неврологиялық немесе тыныс алу жолдарының ауруларын көрсететін белгілер немесе симптомдар (мысалы, бас ауруы, эпилепсия немесе неврологиялық тапшылық, тыныс алудың қиындауы немесе тыныс алу жолдарының аурулары бар науқастарда тіркелген гипоксемия) болса, мидың КТ және/немесе өкпенің ангиографиясын жасаңыз.
1. Тыныс алу жолдары және тыныс алу
Өздігінен қан айналымы қалпына келтірілгеннен кейін тыныс алу жолдарын басқару
• Өздігінен қан айналымы (ROSC) қалпына келгеннен кейін тыныс алу жолдары мен желдетуді қолдауды жалғастыру керек.
• Жүрек тоқтап қалған, мидың қалыпты жұмысына бірден оралған және тыныс алуы қалыпты болған науқастарға эндотрахеальды интубация қажет болмауы мүмкін, бірақ артериялық оттегімен қанығуы 94%-дан аз болса, оларға маска арқылы оттегі берілуі керек.
• ЖӨР кезінде эндотрахеальды интубация жасалмаса, ROSC-ден кейін комада қалған науқастарға немесе седация мен механикалық желдетудің басқа клиникалық көрсеткіштері бар науқастарға эндотрахеальды интубация жасалуы керек.
• Эндотрахеальды интубацияны тәжірибелі және жоғары табысты оператор жүргізуі керек.
• Эндотрахеальды түтіктің дұрыс орналасуы толқын пішінді капнографиямен расталуы керек.
• Тәжірибелі эндотрахеальды интубаторлар болмаған жағдайда, білікті интубатор пайда болғанға дейін супраглоттикалық тыныс алу жолын (SGA) енгізу немесе тыныс алу жолын негізгі әдістерді қолдана отырып ұстап тұру орынды.
Оттегіні бақылау
• ROSC-тен кейін, артериялық оттегімен қанығуды немесе оттегінің артериялық парциалды қысымын сенімді түрде өлшеуге болатынша, 100% (немесе максималды қолжетімді) оттегі қолданылады.
• Артериялық оттегімен қанығуды сенімді түрде өлшеуге немесе артериялық қан газының мәнін алуға мүмкіндік болғаннан кейін, деммен жұтылатын оттегі артериялық оттегімен қанығуды 94-98% немесе оттегінің артериялық парциалды қысымын (PaO2) 10-нан 13 кПа-ға дейін немесе 75-тен 100 мм сын. бағ. дейін жеткізу үшін титрленеді (2-сурет).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• ROSC-тен кейін гиперксемиядан аулақ болыңыз.
Желдетуді басқару
• Механикалық желдетудегі науқастарда артериялық қан газдарын алу және тыныс алудың соңғы кезеңіндегі CO2 мониторингін қолдану.
• ROSC-тен кейін механикалық желдетуді қажет ететін науқастар үшін көмірқышқыл газының (PaCO2) қалыпты артериялық парциалды қысымын 4,5-тен 6,0 кПа-ға дейін немесе 35-тен 45 мм сын. бағ. дейін жеткізу үшін желдетуді реттеңіз.
• Гипокапния пайда болуы мүмкін болғандықтан, PaCO2 мақсатты температураны басқару (ТТМ) арқылы емделген науқастарда жиі бақыланады.
• Қан газының мәндері әрқашан ТТМ және төмен температуралар кезінде температуралық немесе температуралық емес түзету әдістерін қолдану арқылы өлшенеді.
• Дене салмағының 6-8 мл/кг тыныс алу көлеміне жету үшін өкпені қорғайтын желдету стратегиясын қолданыңыз.
2. Коронарлық қан айналымы
Реперфузия
• ЭКГ-да жүрек тоқтап қалуына және ST сегментінің көтерілуіне күдік туындағаннан кейін ROSC бар ересек пациенттер жүрек катетеризациясын зертханалық тексеруден шұғыл өтуі керек (көрсеткіштер болған жағдайда дереу PCI жасалуы керек).
• ЭКГ-да ST сегментінің көтерілуінсіз ауруханадан тыс жүрек тоқтауы (OHCA) бар және жедел коронарлық артерия окклюзиясының ықтималдығы жоғары деп бағаланған (мысалы, гемодинамикалық және/немесе электрлік тұрақсыз науқастар) ROSC бар науқастарда жедел жүрек катетеризациясын зертханалық бағалауды қарастыру қажет.
Гемодинамикалық мониторинг және басқару
• Барлық пациенттерде артериялық түтік арқылы қан қысымын үздіксіз бақылау қажет, ал гемодинамикалық тұрғыдан тұрақсыз пациенттерде жүрек лақтыруын бақылау орынды.
• Барлық пациенттерде жүрек ауруларын анықтау және миокард дисфункциясының дәрежесін сандық бағалау үшін мүмкіндігінше ертерек (мүмкіндігінше тезірек) эхокардиограмма жасаңыз.
• Гипотониядан аулақ болыңыз (< 65 мм сын. бағ.). Зәр шығарудың жеткілікті деңгейіне (> 0,5 мл/кг*сағ) және лактаттың қалыпты немесе төмендеген деңгейіне жету үшін орташа артериялық қысымды (МАП) мақсатты деңгейге жеткізіңіз (2-сурет).
• Егер қан қысымы, лактат, ScvO2 немесе SvO2 жеткілікті болса, 33°C температурада TTM кезінде брадикардияны емдеусіз қалдыруға болады. Егер жеткіліксіз болса, мақсатты температураны көтеруді қарастырыңыз, бірақ 36°C-тан жоғары емес.
• Жеке науқаста тамырішілік көлем, вазоконстрикция немесе бұлшықеттің жиырылуы қажеттілігіне байланысты сұйықтықтармен, норадреналинмен және/немесе добутаминмен перфузияны ұстап тұру.
• Қарыншалық аритмиямен байланысты гипокалиемиядан аулақ болыңыз.
• Егер сұйықтық реанимациясы, бұлшықеттің жиырылуы және вазоактивті терапия жеткіліксіз болса, сол жақ қарынша жеткіліксіздігінен туындаған тұрақты кардиогенді шокты емдеу үшін механикалық қан айналымын қолдау (мысалы, аорта ішіндегі баллонды сорғы, сол жақ қарыншалық көмекші құрылғы немесе артериовенозды экстракорпоральды мембраналық оксигенация) қарастырылуы мүмкін. Оңтайлы емдеу нұсқаларына қарамастан, гемодинамикалық тұрақсыз жедел коронарлық синдромы (ЖКС) және қайталанатын қарыншалық тахикардия (ҚТ) немесе қарыншалық фибрилляциясы (ҚФ) бар науқастарда да сол жақ қарыншалық көмекші құрылғыларды немесе экстракорпоральды эндоваскулярлы оксигенацияны қарастыру керек.
3. Қозғалтқыш функциясы (неврологиялық қалпына келуді оңтайландырады)
Бақылау ұстамалары
• Клиникалық құрысулар бар науқастарда электроспазмды диагностикалау және емдеуге реакцияны бақылау үшін электроэнцефалограмманы (ЭЭГ) қолдануды ұсынамыз.
• Жүрек тоқтағаннан кейінгі ұстамаларды емдеу үшін тыныштандыратын дәрі-дәрмектермен қатар, бірінші қатардағы эпилепсияға қарсы дәрі ретінде леветирацетам немесе натрий вальпроатын ұсынамыз.
• Жүрек тоқтап қалғаннан кейін науқастарға әдеттегі ұстаманың алдын алу шараларын қолданбауды ұсынамыз.
Температураны бақылау
• OHCA немесе ауруханадағы жүрек тоқтауына (кез келген бастапқы жүрек ырғағына) жауап бермейтін ересектер үшін біз мақсатты температураны басқаруды (ТТМ) ұсынамыз.
• Мақсатты температураны кемінде 24 сағат бойы 32 және 36 °C аралығындағы тұрақты мәнде ұстаңыз.
• Комада жатқан науқастар үшін ROSC-тен кейін кем дегенде 72 сағат бойы қызбадан (> 37,7°C) аулақ болыңыз.
• Дене температурасын төмендету үшін ауруханаға дейінгі көктамыр ішіне енгізілетін суық ерітіндіні қолданбаңыз. Жалпы қарқынды терапия – қысқа әсер ететін тыныштандыратын дәрілер мен опиоидтарды қолдану.
• ТТМ бар науқастарда жүйке-бұлшықет блокаторларын үнемі қолданудан аулақ болу керек, бірақ ТТМ кезінде қатты қалтырау жағдайында қарастырылуы мүмкін.
• Жүрек тоқтап қалған науқастарға стресстік жараның алдын алу шаралары үнемі жүргізіледі.
• Терең көктамырлар тромбозының алдын алу.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 ммоль/л（140-180 мг/дл），避免（40 ммоль/ 70 мг/дл).
• ТТМ кезінде төмен жылдамдықпен энтеральды тамақтандыруды (қоректік тамақтандыруды) бастаңыз және қажет болған жағдайда қайта жылытқаннан кейін көбейтіңіз. Егер мақсатты температура ретінде 36°C ТТМ қолданылса, ТТМ кезінде энтеральды тамақтандыру жылдамдығы ертерек артуы мүмкін.
• Біз профилактикалық антибиотиктерді үнемі қолдануды ұсынбаймыз.
4. Дәстүрлі болжау
Жалпы нұсқаулар
• Жүрек тоқтап қалғаннан кейін реанимациядан кейін есінен танған науқастарға профилактикалық антибиотиктерді ұсынбаймыз, ал нейропрогноз клиникалық тексеру, электрофизиология, биомаркерлер және бейнелеу арқылы жүргізілуі керек, бұл пациенттің туыстарына ақпарат беру және клиниктерге пациенттің маңызды неврологиялық қалпына келу мүмкіндігіне негізделген емдеуді таңдауға көмектесу үшін қажет (3-сурет).
• Ешбір болжаушы 100% дәл емес. Сондықтан біз мультимодальды нейрондық болжау стратегиясын ұсынамыз.
• Нашар неврологиялық нәтижелерді болжаған кезде, жалған пессимистік болжамдардан аулақ болу үшін жоғары ерекшелік пен дәлдік қажет.
• Клиникалық неврологиялық тексеру болжам үшін өте маңызды. Қате пессимистік болжамдардан аулақ болу үшін дәрігерлер седативті дәрілер мен басқа да дәрі-дәрмектермен шатастыруы мүмкін тест нәтижелерін шатастырудан аулақ болуы керек.
• Науқастарды TTM-мен емдеген кезде күнделікті клиникалық тексеру ұсынылады, бірақ соңғы болжамдық бағалау қайта жылытылғаннан кейін жүргізілуі керек.
• Клиниктер өзін-өзі болжау қателігінің қаупін білуі керек, бұл нашар нәтижелерді болжайтын индекстік тест нәтижелері емдеу шешімдерінде, әсіресе өмірді қолдайтын терапияға қатысты пайдаланылған кезде пайда болады.
• Нейропрогноз индексі сынағының мақсаты - гипоксиялық-ишемиялық ми жарақатының ауырлығын бағалау. Нейропрогноз - жеке тұлғаның сауығу мүмкіндігін талқылаған кезде ескеру қажет бірнеше аспектілердің бірі.
Көп модельді болжау
• Болжамдық бағалауды дәл клиникалық тексеруден бастаңыз, ол тек негізгі шатастыратын факторларды (мысалы, қалдық седация, гипотермия) алып тастағаннан кейін ғана жүргізіледі (4-сурет)
• Шатастырғыштар болмаған жағдайда, 72 сағат ішінде ROSC ≥ M≤3 комада жатқан науқастарда келесі предикторлардың екеуі немесе одан да көбі болған жағдайда нашар нәтижелер болуы мүмкін: ≥ 72 сағат ішінде қарашықтың қасаң қабығының рефлексінің болмауы, N20 SSEP ≥ 24 сағат ішінде екі жақты болмауы, жоғары дәрежелі ЭЭГ > 24 сағат, 48 сағат және/немесе 72 сағат ішінде спецификалық нейрондық энолаза (NSE) > 60 мкг/л, миоклонус күйі ≤ 72 сағат немесе мидың диффузды КТ, МРТ және кең гипоксиялық зақымдануы. Бұл белгілердің көпшілігін ROSC-тен 72 сағат бұрын тіркеуге болады; Дегенмен, олардың нәтижелері тек клиникалық болжамдық бағалау кезінде бағаланады.
Клиникалық тексеру
• Клиникалық тексеру седативтердің, опиоидтардың немесе бұлшықет босаңсытқыштарының әсеріне ұшырайды. Қалдық седацияның ықтимал шатастыруын әрқашан ескеріп, жоққа шығару керек.
• ROSC-тен кейін 72 сағат немесе одан кейін комада қалатын науқастар үшін келесі тестілер неврологиялық болжамның нашарлауын болжауы мүмкін.
• ROSC-тен кейін 72 сағат немесе одан кейін комада қалған науқастарда келесі сынақтар жағымсыз неврологиялық нәтижелерді болжай алады:
– Қарашықтың екі жақты стандартты жарық рефлекстерінің болмауы
– Сандық пупиометрия
– Екі жақтан да қасаң қабық рефлексінің жоғалуы
– 96 сағат ішінде миоклонус, әсіресе 72 сағат ішінде миоклонустың болуы.
Сондай-ақ, кез келген байланысты эпилептиформды белсенділікті анықтау немесе неврологиялық қалпына келу мүмкіндігін көрсететін фондық реакция немесе үздіксіздік сияқты ЭЭГ белгілерін анықтау үшін миоклониялық тиктер болған кезде ЭЭГ жазуды ұсынамыз.
нейрофизиология
• Жүрек тоқтағаннан кейін есінен танған науқастарға ЭЭГ (электроэнцефалография) жасалады.
• Өте қатерлі ЭЭГ үлгілеріне мерзімді разрядтармен немесе онсыз басылу фондары және жарылыс басылуы жатады. Біз бұл ЭЭГ үлгілерін ТТМ аяқталғаннан кейін және седациядан кейін нашар болжамның көрсеткіші ретінде пайдалануды ұсынамыз.
• ROSC-тен кейінгі алғашқы 72 сағат ішінде ЭЭГ-де айқын талмалардың болуы нашар болжамның көрсеткіші болып табылады.
• ЭЭГ-да фондық реакцияның болмауы жүрек тоқтағаннан кейінгі нашар болжамның көрсеткіші болып табылады.
• Екі жақты соматосенсорлық әсерден туындаған кортикальды N20 потенциалының жоғалуы жүрек тоқтап қалғаннан кейінгі болжамның нашарлығының көрсеткіші болып табылады.
• ЭЭГ және соматосенсорлық шақырылған потенциалдардың (ССЭП) нәтижелері көбінесе клиникалық тексеру және басқа тексерулер аясында қарастырылады. ССЭП жүргізілген кезде жүйке-бұлшықет блокаторларын қолдануды ескеру қажет.
Биомаркерлер
• Жүрек тоқтағаннан кейінгі нәтижелерді болжау үшін басқа әдістермен бірге бірқатар NSE өлшемдерін қолданыңыз. 24-тен 48 сағатқа дейін немесе 72 сағатта жоғары мәндер 48-ден 72 сағатқа дейін жоғары мәндермен бірге нашар болжамды көрсетеді.
Бейнелеу
• Тиісті зерттеу тәжірибесі бар орталықтарда жүрек тоқтап қалғаннан кейінгі нашар неврологиялық нәтижелерді болжау үшін миды бейнелеу зерттеулерін басқа болжаушылармен бірге қолданыңыз.
• Мидың КТ-да сұр/ақ зат арақатынасының айтарлықтай төмендеуімен немесе мидың МРТ-да кең таралған диффузия шектеуімен көрінетін жалпыланған ми ісінуінің болуы жүрек тоқтап қалғаннан кейінгі неврологиялық болжамның нашар болатынын болжайды.
• Бейнелеу нәтижелері көбінесе неврологиялық болжамды болжау үшін басқа әдістермен бірге қарастырылады.
5. Өмірді сақтайтын емдеуді тоқтатыңыз
• Өмірді қолдаушы терапияның (ӨДТ) тоқтатылуы мен неврологиялық қалпына келуінің болжамдық бағалауын бөлек талқылау; ӨДТ туралы шешім ми жарақатынан басқа жас, қатар жүретін аурулар, жүйелік мүшелердің қызметі және пациентті таңдау сияқты аспектілерді ескеруі керек.
Жүрек тоқтағаннан кейін қарым-қатынасқа, ұзақ мерзімді болжамға жеткілікті уақыт бөлу
Команда ішіндегі емдеу деңгейі туыстарымен физикалық және туыстық емес функционалдық бағалауларды анықтайды және жүргізеді. Операциядан шығар алдында физикалық бұзылуларды оңалту қажеттіліктерін ерте анықтау және қажет болған жағдайда оңалту қызметтерін көрсету. (5-сурет).
• Жүрек тоқтап қалған барлық науқастарды ауруханадан шығарылғаннан кейін 3 ай ішінде келесі тексерулерден өткізуді ұйымдастырыңыз:
- 1. Когнитивтік мәселелерді анықтау үшін скрининг жасаңыз.
2. Көңіл-күй проблемалары мен шаршауды анықтау үшін скрининг жасаңыз.
3. Аман қалғандар мен олардың отбасыларына ақпарат және қолдау көрсетіңіз.
6. Орган донорлығы
• Ағзаларды донорлыққа беру туралы барлық шешімдер жергілікті заңды және этикалық талаптарға сәйкес келуі тиіс.
• ROSC талаптарына сай келетін және неврологиялық өлім критерийлеріне сай келетіндер үшін органдарды донорлыққа беруді қарастыру қажет (6-сурет).
• Неврологиялық өлім критерийлеріне сәйкес келмейтін кома жағдайындағы өкпе желдетуіндегі науқастарда, егер өмірдің соңында емдеуді бастау және өмірді қолдауды тоқтату туралы шешім қабылданса, қан айналымы тоқтаған кезде органдарды донорлыққа беруді қарастыру керек.
Жарияланған уақыты: 2024 жылғы 26 шілде